Приложение N 1. Заявление о прекращение права постоянного (бессрочного) пользования и пожизненного наследуемого владения земельным участком при отказе землепользователя, землевладельца от принадлежащего им права на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный участок"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                                          В Администрацию

                                    Пичаевского района Тамбовской области

                                    Заявитель ___________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                     паспортные данные; для юридических

                                    _____________________________________

                                     лиц: полное наименование, ОГРН/ИНН)

                                    _____________________________________

                                       (почтовый индекс и адрес места

                                        регистрации, места нахождения)

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращение права постоянного (бессрочного) пользования

   и пожизненного наследуемого владения земельным участком при отказе

     землепользователя, землевладельца от принадлежащего им права

                          на земельный участок

     Прошу принять решение о прекращении  права постоянного (бессрочного)

пользования  (права  пожизненного  наследуемого  владения)  на  основании

добровольного отказа от указанного права в отношении  земельного участка,

с кадастровым номером ________________________, площадью ________ кв. м.,

расположенный по адресу _________________________________________________

Кадастровый номер объекта капитального строительства: _________________.

(в случае реконструкции объекта)

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Пичаевского    района    Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/--\

|  | выдать при личном обращении в Администрацию

\--/

/--\

|  | выдать через многофункциональный центр

\--/

Заявитель _____________________________________________  ________________

                     (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

Дата "___" ___________ 20__ г.