Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного наследуемого
владения земельным участком при отказе
землепользователя, землевладельца от
принадлежащего им права на земельный участок"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: Администрация Пичаевского  района Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

в отношении земельного участка, с кадастровым номером __________________,

площадью ___________ кв. м., расположенного по адресу ___________________

_________________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"___" ____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ____________ 20___ г.