Приложение N 8. Заявление на получение конкретного земельного участка

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность бесплатно отдельным
категориям граждан, установленным
Законом Тамбовской области"

                                       В    Администрацию     Пичаевского

                                       района     Тамбовской      области

                                       Заявитель ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                        (Сведения о заявителе физическом

                                     ____________________________________

                                            лице (ФИО, дата рождения))

                                     ____________________________________

                                       (паспортные данные: серия и номер

                                          паспорта, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                        адрес места регистрации, места

                                     ____________________________________

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                          электронной почты (Сведения о

                                     ____________________________________

                                       представителе заявителя: ФИО, дата

                                      рождения) (паспортные данные: серия

                                     ____________________________________

                                     и номер паспорта, кем и когда выдан,

                                          номер телефона) (документ,

                                     ____________________________________

                                          подтверждающий полномочия

                                           представителя заявителя)

                                     Тел. _______________________________

                                     e-mail _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Данным  заявлением   подтверждаю (ем)  свое  согласие  на  получение

бесплатно  в  собственность земельного участка  площадью _________ кв. м.

с кадастровым номером ___________, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

        (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного

               хозяйства, садоводства, огородничества)

     На  основании ст. 39.5 ЗК РФ, ст. 7.1 Закона Тамбовской обл. N 316-З

указываются: основание предоставления земельного участка __________;

     Подтверждаю  (ем),  что  сведения,  предоставленные  мною (нами) при

постановке  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  получении  земельного

участка в собственность бесплатно не изменились.

     Подтверждаю(ем),  что  сведения, включенные в заявление, относящиеся

к  моей  личности  и  предоставляемому  мною лицу, а также внесенные мною

ниже,  достоверны. Перечень прилагаемых документов, указанных в расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Подтверждаю    (ем),    что  ранее  земельный  участок  бесплатно  в

собственность  для  ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального

жилищного  строительства,  садоводства  или  огородничества на территории

Тамбовской области мне не предоставлялся.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Пичаевского    района    Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Итоговый документ прошу направить почтовым отправлением, электронной

почтой или передать лично в руки. (нужное подчеркнуть)

Дата подачи "___" ____________ 20__ г.     Подпись ______________________