Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от 24 апреля 2020 года N 132

Форма

Фирменный бланк                      В департамент природных ресурсов и

или угловой штамп                    охраны окружающей среды

заявителя                            Костромской области

(при наличии)                        от _________________________________

                                         (наименование юридического лица

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица)

                                     ____________________________________

                                            (адрес, телефон, факс)

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на  ввод объекта в эксплуатацию (в отношении

этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства<*>)

_________________________________________________________________________

         (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

  капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                           (полный адрес

_________________________________________________________________________

  построенного, реконструированного объекта капитального строительства)

     Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

в отношении   этапа  строительства,  реконструкции  объекта  капитального

строительства (при наличии)<**>: ________________________________________

                                     (номер разрешения, дата выдачи)

     Приложения (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. _____________ __________________________________

                           (подпись)             (расшифровка)

М.П. (при наличии)

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях получения заключения, а именно

на  совершение действий, предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных  данных",  со  сведениями,  представленными мной в

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию<***>.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)               (подпись)            (фамилия, инициалы)

_____________________

     <*>  Указывается  при  подаче  заявления о выдаче разрешения на ввод

объекта  в  эксплуатацию  в  отношении этапа строительства, реконструкции

объекта капитального строительства.

     <**>  Указывается  при  подаче заявления о выдаче разрешения на ввод

объекта  в  эксплуатацию  в  отношении этапа строительства, реконструкции

объекта капитального строительства.

     <***>  Согласие  на  обработку  персональных  данных дается в случае

обращения за получением государственной услуги физического лица.