Приложение 4. Протокол

Приложение 4
к настоящему Порядку

                           Протокол N _______

Заседания  Комиссии  министерства  здравоохранения  Приморского  края  по

отбору пациентов для направления на ЭКО за счет средств ОМС

Комиссия рассмотрела медицинские документы:            Дата ________

Ф.И.О. (дата рождения)
Место жительства
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)		Выдан
Контактный телефон
СНИЛС
Страховой полис	серия	номер
Диагноз (основной)
Приняла решение (нужное подчеркнуть)	направить на ЭКО за счет средств ОМС, направить на ЭКО с использованием криоконсервированных эмбрионов (криоперенос) направить на обследование в ЭКО по ОМС отказать
Код по МКБ 10	Шифр пациентки
Направившая МО
ЛПУ по проведению ЭКО за счет средств ОМС

Состав комиссии:

Шутка Евгения Владиславовна	Председатель комиссии, главный консультант отдела организации медицинской помощи женщинам и детям МЗПК
Печерская Елена Борисовна	Секретарь комиссии

Утюшева Юлия Александровна	Заместитель главного врача по лечебной работе ГАУЗ ККЦ СВМП
Слепченко Екатерина Сергеевна	Зав. отделением ВРТ ГАУЗ ККЦ СВМП
Голицына Стелла Анатольевна	Врач акушер-гинеколог отделения ВРТ ООО "Святая Мария"
Рыбалкина Валентина Николаевна	Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП
Тихомирова Валерия Юрьевна	Врач-андролог ГАУЗ ККЦ СВМП
Ульянова Ирина Лаврентьевна	Заведующая консультативно-диагностическим отделением охраны репродуктивного здоровья женщин ГБУЗ "ПКПЦ"
Ильченко Лилия Дмитриевна	Главный врач ООО ГК "Мать и дитя Владивосток"