Приложение 7. Выписка из амбулаторной карты

Приложение 7

                    ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N ______

_________________________________________________________________________

  (Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)

Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города)

E-mail: (Указать e-mail ЛПУ)

Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Контактный телефон:

Выписка  пациентки  ФИО,  возраст  направляется в  Комиссию  министерства

здравоохранения Приморского края для решения вопроса о проведении ЭКО  за

счет средств ОМС.

Жалобы: ___________________ (указать общую продолжительность бесплодия, а

не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях

Наследственный    анамнез,   включая   все    перенесенные   инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по

органам и системам,   состоит ли  на  диспансерном  учете у  специалистов

терапевтического   или хирургического профиля,  включая  гинекологические

заболевания   до начала половой жизни  и  при половой жизни  (перечислить

названия    заболеваний    в    хронологической   последовательности   их

возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Для  уточнения  состояния  полости   матки   и   эндометрия   обязательна

гистероскопия с исследованием аспирата эндометрия.

Срок годности аспирата - 1 год

Необходима оценка проходимости маточных труб и состояния  органов  малого

таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии  могут

выполняться альтернативные  методы обследования - гистеросальпингография,

контрастная эхогистеросальпингоскопия;

При   наличии   гидросальпинкса  (сактосальпингса)   необходимо  удаление

измененных маточных труб

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

Репродуктивная   функция:   Беременностей - (всего), из  них Р-,  А-,  В-

(перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

Лапароскопия   -  заключительный    метод  комплексной  оценки  состояния

органов малого таза  и  хирургический  этап  лечения.  Показана   во всех

случаях хирургических показаний: подозрении на трубный фактор  бесплодия,

спайках  в  малом  тазу,  подозрении  на  эндометриоз,  пороках  развития

внутренних  половых  органов  сочетанное  применение       программ ВРТ и

лапароскопии (при наличии показаний)  увеличивает  эффективность  лечения

бесплодия; сочетанное применение лапароскопии и гистероскопии значительно

увеличивает диагностическую точность причин бесплодия и,  как  следствие,

эффективность лечения бесплодия.

Данные обследования

Инфекция	дата анализа
Иммуноглобулины М и G к ВИЧ 1, 2 и антигена р24/25
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Пациентки,   которые   в   анамнезе   перенесли   Lues,  могут   получить

положительный   результат методом ИФА.   При   получении   положительного

результата необходимо провести  консультацию   в   кожно-венерологическом

диспансере по месту жительства и получить заключение!!!

Пациентка      приезжает    в     Центр    с    подлинником    заключения

кожно-венерологического диспансера (с печатью ЛПУ)!!!

Группа крови резус фактор: дата анализа;

Клинический анализ крови:                     дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

Общий анализ мочи - дата анализа:

Биохимический анализ крови: дата анализа:

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
мочевина
холестерин
ACT
АЛТ

Гемостазиограмма: дата анализа:

Показатель		значение	норма, единицы измерения
MHO
протромбиновый индекс
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация

гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к  проведению

цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.

Гормональное обследование: дата анализа срок годности 1 год

Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла:	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
ТТГ, Т4, аниттела к ТПО
АМГ
Прогестерон на 21 - 23-й день текущего менструального цикла, дата анализа- ...

определение иммуноглобулинов класса М и G к Rubella в  крови, при  низкой

напряженности   иммунитета   рекомендована  вакцинация  против  краснухи,

вступление в ЭКО не менее чем через 3 месяца.

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (срок годности исследования - 1 год).

Инфекция	результат
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium, hominis,
Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis),
Ureaplasma spp.,

Мазок на флору: дата анализа

Кольпоскопия: дата анализа

Мазок на онкоцитологию: дата анализа срок годности - 1 год):

УЗИ органов   малого   таза на 5 - 7 день   менструального   цикла:  дата

исследования

Срок годности 6 мес

Описание:   Матка - положение, размеры,   эхоструктура  миометрия. М-эхо,

объем   яичников,   количество и   диаметр фолликулов   в  срезе, наличие

дополнительных образований,КАФ

ЭКГ: дата исследования (действительно 1 год): Заключение:

ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):

Заключение: патологии не выявлено.

Медико-генетическое консультирование показано:

- при наличии  наследственного  (врожденного)  заболевания  у  одного  из

родителей, детей или родственников:

- при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомной патологией или

врожденными пороками развития:

- при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов:

- при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее,

- при бесплодии нежного генеза:

- при привычном   выкидыше (2   и   более   самопроизвольных   прерываний

беременности в анамнезе):

- при повторных неудачных  попытках  переноса "свежих" или  размороженных

эмбрионов (3-х попытках - у женщин моложе 35 лет. 2-х попытках - у женщин

35 лет и старше):

- при      тяжелых      нарушениях      сперматогенеза      у      мужчин

(олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия):

- при близкородственном браке супругов:

- донорам

Консультация терапевта): дата осмотра (действительно 1 год):

Диагноз:

Заключение: Противопоказаний  к  проведению   цикла   ЭКО и   вынашиванию

беременности нет.

УЗИ молочных   желез   (для   пациентов до 40 лет):   дата   исследования

(действительно 6 месяцев):

Описание:.... Заключение:

Маммография   (для   пациентов   после   40   лет):   дата   исследования

(действительно 1 год):

Описание:.... Заключение: Патологии не выявлено

Консультация   маммолога  (онколога)  (по   показаниям,   при   выявлении

патологических  изменений по   результатам   УЗИ или   маммографии): дата

осмотра

Диагноз: ... Заключение:   Противопоказаний  к  проведению  цикла  ЭКО  и

вынашиванию беременности нет.

УЗИ щитовидной железы: 9по показаниям) дата исследования

Описание:.... Заключение:

Консультация    эндокринолога    (по   показаниям - ожирение,   выявление

эндокринной патологии) дата осмотра

Диагноз: ...  Заключение:  Противопоказаний  к  проведению  цикла  ЭКО  и

вынашиванию беременности нет.

Указание    в   анамнезе   или    выявление   в   процессе   обследования

специфической патологии (онкологической, гепатита,  туберкулеза  и  т.д.)

являются показаниями для консультации у профильного специалиста,  который

должен дать заключение о возможности проведения ВРТ

Муж: ФИО, возраст.

Здоров; Брак - 1, 2 ..., наличие детей (ДА/НЕТ) в данном  или  предыдущем

браке.

Срок годности 3 мес

Инфекция	дата анализа
Иммуноглобулины М и G к ВИЧ 1, 2 и антигена р24/25
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

В отношении  перенесенного  сифилиса   обследование   по   вышеизложенным

рекомендациям.

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена

Спермограмма

Спермограмма	Дата анализа (действительно 6 месяцев):
Параметры	Показате- ли	Норма ВОЗ	Параметры	Показа- тели	Норма ВОЗ
Воздержание		2 - 5 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл
Время разжижения			Кол-во сперматозоидов в эякуляте
Объем эякулята			Подвижных (PN + NP, %)
Вязкость			Из них: быстрых прогрессивных "а"
Цвет			средних "в"
РН			медленных "с"
Агглютинация			неподвижных
Лейкоциты			Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%)			Сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды			1. головки
			2. шейки
Особенности:			3. хвоста
			4. смешанного типа

Заключение:

MAR-тecт

Консультация - андролога

Диагноз: ... Заключение:  с   указанием   необходимого   метода   лечения

ЭКО/ЭКО + ИКСИ.

Диагноз основной

Код по МКБ-10.

Далее указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания

ФИО направляется на лечение бесплодия методом ЭКО в (указать  медицинскую

организацию за счет средств ОМС.

Леч. врач         ________________________

Зав. отделением   ________________________

Зав. ЛПУ          ________________________

(Печать лечебного учреждения)

Дата "__" _____________ 20__ г.