Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие министерству здравоохранения Приморского края на обработку и

использование   моих персональных   данных с целью   организации оказания

первичной     специализированной   медико-санитарной   помощи   (ЭКО)   и

подтверждаю, что давая такое согласие,  я действую своей волей и в  своих

интересах. Согласие распространяется на следующую информацию:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

     2. Данные документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

     5. Данные страховой медицинской организации, серия  и  номер  полиса

ОМС _____________________________________________________________________

     6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Об    ответственности    за    достоверность    представленных   сведений

предупреждена (подчеркнуть).

На   передачу   лично мне  сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении согласна (нужное  подчеркнуть).  Срок

действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ______________________/______________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

Зарегистрированы (N) ____________________________________________________

Принял ___________________________

          (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)

------------------------------ (линия отреза) ---------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки _________________________________________

N Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС __________

Принял _________________________

____________________________                        _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)