Приложение 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 5

      Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                 N _________ от "__" _________ 20__ г.

Ф.И.О					Дата рождения:
Место жительства
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
Контактный телефон
СНИЛС
Страховой полис (серия, N, страховая компания)
Диагноз (основной)
Приняла решение (нужное подчеркнуть)	направить на ЭКО за счет средств ОМС
Код по МКБ 10
Шифр пациентки
Направившая МО
МО по проведению ЭKO за счет средств ОМС	ОВРТ Московского отделения Клиника "Скандинавия" ООО "АВА-ПЕТЕР" г. С-Петербург

Шутка Евгения Владиславовна, главный консультант

министерства здравоохранения Приморского края

_________________________________________________________________________

(ФИО должностного лица) (должность)

Курченко Тамара Леонидовна, первый заместитель министра

здравоохранения Приморского края

_________________________________________________________________________

(ФИО должностного лица) (должность)                           МП