Приложение

Приложение
к приказу
Департамента градостроительства
и архитектуры Пензенской области
от 24.04.2020 N 86/ОД

"Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному
приказом
Департамента градостроительства
и архитектуры Пензенской области
от 24 апреля 2017 г. N 25/ОД
(с последующими изменениями)

                                                  Начальнику Департамента

                                         градостроительства и архитектуры

                                                       Пензенской области

                             Заявитель __________________________________

                                               (наименование организации,

                                       ФИО физического лица (при наличии)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                                                     ИНН;

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  юридический и почтовый адреса; телефон;

                             ____________________________________________

                                банковские реквизиты (наименование банка,

                                                          р/с, к/с, БИК))

                             ____________________________________________

     Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию

                   искусственного земельного участка

     Прошу  выдать   разрешение   на   проведение   работ   по   созданию

искусственного   земельного   участка  на   водном  объекте,  находящемся

в федеральной собственности _____________________________________________

                                (наименование объекта в соответствии

                                     с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

                    (название этапа строительства)

на водном объекте _____________________ по адресу: ______________________

                  (наименование водного              (район, поселение,

                         объекта)                      иные ориентиры)

_________________________________________________________________________

сроком на ________________ месяца(ев).

     Право на производство работ закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

_______________ от "___" ____________ г. N _______, серия ______________.

     Проектная документация на  строительство  искусственного  земельного

участка разработана _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, N

                              телефонов)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N _________.

     Положительное   заключение  государственной   экспертизы   проектной

документации искусственного земельного участка выдано ___________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование организации)

"___" ______________ г. за N ____________________.

     Положительное заключение  государственной  экологической  экспертизы

проектной   документации   искусственно  созданного  земельного   участка

получено ________________________________________________________________

________________ г. за N ______________________

     Финансирование производства работ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                     (источники финансирования)

     Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом

в соответствии с договором от "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя (при наличии), номера

                              телефонов)

     Право выполнения работ по созданию искусственного земельного участка

закреплено ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ______________________ г. N ____________.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" г. N _____

     Будет осуществляться _______________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

право выполнения функций заказчика закреплено ___________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________________ от "___" ___________________ г.

     Информацию   о  ходе  предоставления  государственной  услуги  прошу

направить (указать способ направления) ____________________

     Результат   предоставления  государственной   услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления
	направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью начальника Департамента, посредством Регионального портала (в случае обращения заявителя (представителя заявителя) посредством Регионального портала)
	выдать на бумажном носителе через МФЦ (в случае обращения заявителя (представителя заявителя) через МФЦ)
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Департамент

     При наличии оснований для отказа в  приеме  документов,  необходимых

для предоставления государственной  услуги,  информацию  прошу  направить

(указать способ направления) ____________________________________________

_____________________ ________________ _________________________

    (должность)           (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)".