Приложение

Приложение
к приказу
Департамента градостроительства
и архитектуры Пензенской области
от 24.04.2020 N 87/ОД

"Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному
приказом
Департамента градостроительства
и архитектуры Пензенской области
от 24 апреля 2017 г. N 26/ОД
(с последующими изменениями)

                               Начальнику Департамента градостроительства

                                         и архитектуры Пензенской области

                            _____________________________________________

                            Заявитель ___________________________________

                                        (наименование организации, Ф.И.О.

                                     физического лица (при наличии), ИНН,

                            _____________________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                            _____________________________________________

                                банковские реквизиты (наименование банка,

                                                          р/с, к/с, БИК))

 Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка

                             в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод  искусственного  земельного  участка

в эксплуатацию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование искусственного земельного участка в соответствии

                     с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

                          (название этапа)

на водном объекте _____________________ по адресу: ______________________

                  (наименование водного              (район, поселение,

                        объекта)                       иные ориентиры)

     Право на земельный участок закреплено ______________________________

                                              (наименование документа)

__________________ от "__" ______ г. N __________, серия _______________.

     Проведение    работ   осуществлялось   на    основании    разрешения

на проведение работ по созданию искусственного земельного участка N ____,

выданного _______________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение)

от "__" ____ г., срок действия разрешения на проведение работ по созданию

искусственного земельного участка до "___" __________ г.

     Строительный контроль осуществлялся ________________________________

                                            (наименование организации,

                                          юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     Заказчиком работ выступил __________________________________________

                                 (наименование организации, Ф.И.О. ее

                                      руководителя (при наличии))

     Проведение  работ  по  созданию  искусственного  земельного  участка

осуществлялось на основании проектной документации, разработанной _______

_________________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, N

                             телефонов)

на   основании   результатов  инженерных  изысканий,  проекта  планировки

территории в  планируемых  границах  искусственного  земельного  участка,

утвержденного ___________________________________________________________

                   наименование органа власти, утвердившего проект

______________ N ________________________________________________________

                   (реквизиты таких документов)

     Информацию   о  ходе  предоставления  государственной  услуги  прошу

направить (указать способ направления) __________________________________

     Результат   предоставления  государственной   услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления
	направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной подписью начальника Департамента, посредством Регионального портала (в случае обращения заявителя (представителя заявителя) посредством Регионального портала)
	выдать на бумажном носителе через МФЦ (в случае обращения заявителя (представителя заявителя) через МФЦ)
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Департамент

     При наличии оснований для отказа в  приеме  документов,  необходимых

для предоставления государственной  услуги,  информацию  прошу  направить

(указать способ направления) ____________________________________________

_____________________ ________________ _________________________

    (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)".