Приложение. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин Весьегонского муниципального округа"

Приложение
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Весьегонского муниципального округа"

                             Представление

               на присвоение звания "Почетный гражданин 

                 Весьегонского муниципального округа"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                               (страна, область, район (округ),

                                    населенный пункт)

     6. Образование _____________________________________________________

                            (наименование документа, наименование

                          учебного заведения, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

                                  специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами,  наградами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления  награжден(а)  и

даты награждения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ______

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

     11. Трудовая   деятельность   (включая  учебу  в  высших  и  средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

     /-----------------------------------------------------------------\

     |     Месяц и год      |  Должность с указанием   |     Место     |

     |----------------------|       организации        |  нахождения   |

     |  дата   |    дата    |                          |  организации  |

     |поступле-|прекращения |                          |               |

     |   ния   |деятельности|                          |               |

     |---------+------------+--------------------------+---------------|

     |         |            |                          |               |

     \-----------------------------------------------------------------/

     12. Характеристика конкретных заслуг лица, представляемого  к званию

(с обоснованием представления.

     13. Кандидатура _________________________ рекомендована ____________

_________________________________________________________________________

                      (наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

                             (реквизиты документа)

Руководитель Председатель собрания

коллектива или его Совета

_________ ___________________ _________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" ___________________ г.

     14. Кандидатура _______________________ рекомендована ______________

_________________________________________________________________________

                  (название органа местного самоуправления)

_________________ ________________________________

  (подпись)       (фамилия, инициалы руководителя)

М.П.

"_____" __________________ г.

     Примечание:

     При  оформлении  представления  сокращения не допускаются, подписи и

печати должны быть подлинными.

     Пункт  13 - для общественных организаций и объединений, предприятий,

организаций, учреждений.

     Пункт 14 - для органа местного самоуправления.