Приложение N 5. Акт об уничтожении печати с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации

Приложение N 5 к п. 4.28.

                                           УТВЕРЖДАЮ

                                           Начальник департамента

                                           по обеспечению деятельности

                                           мировых судей области

                                           _________ ____________________

                                           (подпись) (фамилия и инициалы)

                                           "__" _________________ 20__ г.

                                  Акт

                 об уничтожении печати с воспроизведением

               Государственного герба Российской Федерации

"__" _________ 20__ г.                           г. _____________________

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                         (наименование должности, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия и инициалы)

________________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия и инициалы)

действующая на основании приказа от "___" ____________ 20___ г. N ______,

произвела отбор к уничтожению следующих гербовых печатей:

N п/п	Наименование гербовой печати	Количество гербовой печати	Оттиск гербовой печати	Основание для уничтожения гербовой печати
1	2	3	4	5
1
2
3

Сведения об уничтожении гербовых печатей  внесены в журнал учета гербовых

печатей.

Всего подлежит уничтожению ____________________________ гербовых печатей.

                             (количество прописью)

Записи с учетными данными сверены:

Председатель комиссии __________________ ________________________________

                           (подпись)           (фамилия и инициалы)

Члены комиссии        __________________ ________________________________

                           (подпись)           (фамилия и инициалы)

                      __________________ ________________________________

                           (подпись)           (фамилия и инициалы)

     После    утверждения    акта  перечисленные  гербовые  печати  перед

уничтожением сверили с записями в Акте и "__" _________ 20__ г. полностью

уничтожили путем _______________________________________________________.

                                (способ уничтожения)