Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 апреля 2020 г. N 376

                                                    Председателю комитета

                                               по охране окружающей среды

                                     Администрации города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

  ____________________________________________________________________

      (полное наименование общественной организации (объединения))

     ИНН ___________________, ОГРН ____________________________________,

                             (для юридических лиц)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):________________

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего на   основании _______________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс)  заявителя _________________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                               (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________________________________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ____________________________________________________

     (указывается    точное    наименование         муниципальной услуги)

Записано ________________________________________________________________

(указываются          подлежащие                    исправлению сведения)

в _______________________________________________________________________

     (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

                          (указываются необходимые сведения)

     в соответствии с ___________________________________________________

                             (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю*.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель:________________________________________ _______________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее -      (подпись)

                      при   наличии)   заявителя

                        (представителя заявителя))

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________

     * При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются в

адрес  комитета  по  охране   окружающей   среды     Администрации города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко