Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 апреля 2020 г. N 376

                                                    Председателю комитета

                                               по охране окружающей среды

                                     Администрации города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                Заявление

           о проведении общественной экологической экспертизы

  ____________________________________________________________________

      (полное наименование общественной организации (объединения))

  ____________________________________________________________________

             (юридический и фактический адрес, тел., e-mail)

_________________________________________________________________________

     _______________________________________________________________

             (характер предусмотренной уставом деятельности)

     в соответствии  с  уставом  общественной  организации  (объединения)

организует проведение общественной экологической экспертизы  по  объекту:

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

        (наименование объекта общественной экологической экспертизы)

     Планируемый  срок  проведения  экспертизы:  с  "____"  _____________

20_____ г.

     по "_____" ___________ 20____ г.

     Состав экспертной комиссии:

     1. ________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

     2. ________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

     3. ________________________________________________________________.

               (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

     Прошу произвести государственную регистрацию настоящего заявления  в

установленном порядке.

     Государственная экологическая экспертиза по  испрашиваемому  объекту

не производилась.

     Контактный телефон  заявителя  (представителя  заявителя)  (рабочий,

мобильный) _____________________

     Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     Копию   экземпляра   заявления,   подтверждающего   факт    принятия

документов, (заполняется  в  случае  личного  обращения  с   заявлением в

комитет по охране окружающей среды Администрации города Ростова-на-Дону)

     получил (а): ___________________ / _______________________________ /

         (подпись  заявителя                 (Ф.И.О   заявителя

     (представителя  заявителя))       (представителя заявителя))

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

     Документы прилагаются(*).

     --------------------------------

     (*) При отправке по почте документы направляются в адрес комитета по

охране окружающей среды  Администрации  города  Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением с описью вложения и  с  уведомлением  о  вручении.  В  описи

указывается: наименование документа,  номер  и  дата  выдачи,  количество

листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

     Заявитель (представитель заявителя) __________ /_________________ /

                                         (подпись)   (Ф.И.О. полностью)

     "_____" ______________ 20___г.

     Телефон ответственного исполнителя сектора  организации  мероприятий

по  охране  окружающей  среды  комитета  по   охране     окружающей среды

Администрации города Ростова-на-Дону: 231 56 79.

     Дни и часы приема: вторник, четверг: с  10:00  до  12:00;   среда: с

16:00 до 18:00.

     N записи в "Журнале регистрации  документов,  полученных  комитетом"

_________________________________________________________________________

Дата принятия документов: __.__.20___ г.

Дата готовности результата услуги: __.__.20__г. _________________________

                                              (подпись, фамилия, инициалы

                                           специалиста комитета по охране

                                           окружающей среды Администрации

                                                  города Ростова-на-Дону)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко