Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
22.04.2020 N 1927

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
акта приемочной комиссии по приемке помещения
в многоквартирном доме после завершения
переустройства и (или) перепланировки" на
территории городского округа - город Тамбов

                                         Главе города Тамбова

                                         Тамбовской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                                их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения в

многоквартирном доме:              ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

                                 ________________________________________

Прошу составить акт приемочной комиссии жилого помещения, занимаемого  на

основании _______________________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи лиц, подавших заявление:

________________ ____________________ ___________________________________

      (дата)      (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                                       "___" __________________ 20 ___ г.

Документы представлены на приеме

Входящий номер регистрации заявления    _________________________________

Выдана расписка в получении

документов                              "___" __________________ 20 ___ г.

Расписку получил                        "___" __________________ 20 ___ г.

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_________________________________________________

                   (подпись)