Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
22.04.2020 N 1927

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
акта приемочной комиссии о завершении переустройства
и (или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом
помещении при переводе жилого помещения в нежилое
и нежилого помещения в жилое" на территории
городского округа - город Тамбов

                                  Главе города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                          паспортные данные,

                                         для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                          форма ОГРН/ИНН/КПП)

                                  _______________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес

                                         проживания, места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление муниципальной услуги "Согласование акта

          приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

            перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении

             при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого

                    помещения в жилое" на территории

                    городского округа - город Тамбов

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                         (указать адрес)

     Прошу разрешить перевод ________________ помещения в ______________,

                            (жилого, нежилого)           (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                               (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                             (указать вид использования

                                                     помещения)

Для  использования  помещения  в  качестве  жилого  (нежилого)  требуется

                            (ненужное зачеркнуть)

(не требуется) проведение работ _________________________________________

                                  (по перепланировке, переустройству,

                                              иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу направить ___________________________________________________

                          (указать способ получения ответа: на руки,

                                         почтой и т д.)

Дата                                                    Подпись заявителя