Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
22.04.2020 N 1927

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

                                     Главе города Тамбова

                                     Тамбовской области

                                     Заявитель __________________________

                                               (Ф.И.О., паспортные данные

                                                   физического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания)

                                     Тел. _______________________________

                                     e-mail _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства,

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                          (нужное подчеркнуть)

        (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                      капитального строительства)

_________________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение

                кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения  о  застройщике  или  заказчике  (представителе  застройщика или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество,   паспортные   данные,   место   проживания)

(должность,  фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения    о   выданном  уведомлении  о  соответствии  указанных  в

уведомлении    о  планируемом  строительстве  или  реконструкции  объекта

индивидуального  жилищного  строительства  или  садового  дома параметров

объекта    индивидуального  жилищного  строительства  или  садового  дома

установленным    параметрам    и    допустимости    размещения    объекта

индивидуального  жилищного  строительства  или садового дома на земельном

участке:

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи уведомления, наименование органа местного

                 самоуправления, выдавшего уведомление)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Информацию  о  результате  предоставления муниципальной услуги прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                    Подпись заявителя