Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений о ранее приватизированном имуществе

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений о ранее
приватизированном имуществе"

                                       В Администрацию Пичаевского района

                                                       Тамбовской области

                                       Заявитель ________________________

                                        (организационно-правовая форма

                                       __________________________________

                                       и полное наименование юридического

                                       __________________________________

                                         лица, Ф.И.О. физического лица

                                      (полностью), (сведения о заявителе:

                                       __________________________________

                                        для юридических лиц - ИНН, ОГРН,

                                         почтовый и юридический адреса;

                                       __________________________________

                                        для физических лиц - паспортные

                                        данные, место регистрации, ИНН

                                        при наличии) контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении сведений о ранее приватизированном имуществе

Прошу предоставить сведения о ранее приватизированном имуществе:

Наименование объекта: ___________________________________________________

                           нежилое помещение, здание (нужное указать)

Местоположение: _________________________________________________________

                   (указывается территория, на которой расположены

                           интересующие заявителя объекты)

Основные характеристики _________________________________________________

                             (площадь, кв. м., этажность и т.д.)

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Пичаевского    района    Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

Приложения:

_________________________________________________________________________

        (указывается список прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель:

____________________               ______________________________________

     (подпись)                       (фамилия, имя, отчество полностью)

"___" __________ 20__ г.