Приложение 3. Расписка в получении документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                Расписка

                        в получении документов

Орган предоставления услуги: Администрация Пичаевского района Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                     (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20__ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего

                                 пакет документов)

"___" _____________ 20__ г.