Приложение 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

      Форма заявления о предварительном согласовании предоставления

                        земельного участка

                                   В Администрацию Пичаевского района

                                   района Тамбовской области

                                   Заявитель ____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                              паспортные данные;

                                   для юридических лиц:

                                   ______________________________________

                                             полное наименование,

                                   ______________________________________

                                          ОГРН/ИНН (за исключением

                                       иностранного юридического лица)

                                   ______________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес

                                   ______________________________________

                                    места жительства, места нахождения)

                                   Тел. _________________________________

                                   e-mail _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     В  соответствии   со  статьями  39.14  и  39.15  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  прошу  предварительно  согласовать  предоставление

земельного участка ориентировочной площадью ______________________ кв. м,

расположенного по адресу _______________________________________________,

с кадастровым номером ___________________________________________________

                    (указывается в случае, если границы такого земельного

                         участка подлежат уточнению в соответствии с

                         Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ

                        "О государственной регистрации недвижимости")

без проведения торгов на основании ______________________________________

(п. 2 ст. 39.3 - предоставление в собственность за плату,

ст. 39.5 - предоставление в собственность бесплатно,

п. 2 ст. 39.6 - предоставление в аренду,

п. 2 ст. 39.10 - предоставление в безвозмездное пользование)

на праве ________________________________________________________________

         (указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести

            земельный участок, если предоставление земельного участка

                         возможно на нескольких видах прав)

в целях _________________________________________________________________

               (указывается цель использования земельного участка)

Решение об утверждении проекта межевания территории от "___" ____________

20 ___ N _________________.

(указывается в случае, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом)

Кадастровый  номер  земельного  участка (земельных участков), из которого

(ых) предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка:

_________________________________________________________________________

  (указывается в случае образования испрашиваемого земельного участка из

     земельного участка (земельных участков) в соответствии с проектом

      межевания территории, со схемой расположения земельного участка,

    в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый

                   государственный реестр недвижимости)

Решение  об   изъятии   земельного   участка   для   государственных  или

муниципальных нужд от "___" ________________ 20 ___ г. N ________.

_________________________________________________________________________

  (указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен

          земельного участка, изымаемого для государственных или

                            муниципальных нужд)

Решение  об  утверждении  документа территориального планирования и (или)

проекта планировки территории от "___" _______________ 20__ г. N _______.

_________________________________________________________________________

    (указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

    размещения объектов, предусмотренных указанными документами и (или)

                              проектом)

     В   соответствии  с  пунктом  12  статьи  39.15  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  даю  (не  даю)  (ненужное  зачеркнуть)  согласие о

предварительном  согласовании  предоставления земельного участка, который

предстоит  образовать, в соответствии с иным вариантом схемы расположения

земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

     Подтверждаю(ем)  свое  согласие,  а  также  согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Пичаевского    района    Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________.

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

     (нужное отметить в квадрате)

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления
	в виде бумажного документа при личном обращении в многофункциональный центр

Заявитель:

__________________ ______________________________________________________

       (подпись)             (фамилия, имя, отчество полностью)

"___" _________________ 20___ г.