Приложение N 3. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

Примерная форма
согласия на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления государственной услуги по предоставлению в собственность на безвозмездной основе земельного участка, находящегося в государственной собственности Республики Коми, предоставления сведений третьим лицам для получения в отношении меня информации в рамках межведомственного взаимодействия от иных органов, участвующих в предоставлении государственной услуги даю согласие Министерству Республики Коми имущественных и земельных отношений на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством;

- сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

- СНИЛС;

- ИНН;

- _________________ (указать иные при необходимости).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____" ________г. ____________/_____________________

------------------------------

*(1) В случае если муниципальная услуга переведена в электронный вид.