Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
N запроса |
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||
Фамилия |
|
||||||
Имя |
|
||||||
Отчество |
|
||||||
Дата рождения |
|
||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
||||||
ОГРНИП |
|
||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||
Вид |
|
||||||
Серия |
|
Номер |
|
||||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||||
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя | |||||||
Индекс |
|
Регион |
|
||||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||
Улица |
|
||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя | |||||||
Индекс |
|
Регион |
|
||||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||
Улица |
|
||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Контактные данные |
|
||||||
|
ЗАПРОС
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Проживаю совместно со следующими лицами (для заявителей, указанных в пунктах 1.2.5 - 1.2.14 настоящего административного регламента):
|
Представлены следующие документы | ||||||||
1 |
|
|||||||
2 |
|
|||||||
3 |
|
|||||||
|
|
|||||||
Место получения результата предоставления услуги |
|
|||||||
Способ получения результата |
|
|||||||
| ||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Фамилия |
|
|||||||
Имя |
|
|||||||
Отчество |
|
|||||||
Дата рождения |
|
|||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Вид |
|
|||||||
Серия |
|
Номер |
|
|||||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Индекс |
|
Регион |
|
|||||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||||
Улица |
|
|||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Индекс |
|
Регион |
|
|||||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||||
Улица |
|
|||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Контактные данные |
|
|||||||
|
|
|
|
Дата |
|
Подпись/ФИО |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.