Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории муниципального образования площадью________ кв. м, в кадастровом квартале _____________________, расположенного по адресу: Республика Коми ___________________________________________________________

(при отсутствии адреса предоставляется схематичный чертеж земельного участка)

для ______________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) В случае если муниципальная услуга переведена в электронный вид.

*(2) В случае если муниципальная услуга предоставляется по принципу экстерриториальности.

*(3) В случае если муниципальная услуга переведена в электронный вид

*(4) В случае если законодательством Российской Федерации и Республики Коми предусмотрены основания для отказа в приеме документов.

*(5) В случае если муниципальная услуга переведена в электронный вид.

*(6) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(7) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(8) Заголовок зависит от типа заявителя

*(9) Заголовок зависит от типа заявителя