Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Таганрога
от 12 февраля 2020 г. N 243

"Приложение N 1
к Порядку приобретения и выдачи путевок,
предоставления компенсации за
самостоятельно приобретенную путевку,
а также взаимодействия с работодателями,
профсоюзными и другими организациями при
предоставлении компенсации стоимости путевок

                                                    Начальнику Управления

                                                        социальной защиты

                                                   населения г. Таганрога

                                              от _______________________,

                                                     (фамилия, имя,

                                                    отчество заявителя)

                                              проживающей (го) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                               тел. _____________________

                                 Заявка

     При  распределении  квот  на   приобретение   путевок     в пределах

выделенного объема  ассигнований  прошу  учесть  заявку  на  приобретение

путевки (путевок) для моего (моих) ребенка (детей):

     ____________________________________________________, ____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     ____________________________________________________, ____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     ____________________________________________________, ____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     Претендую на получение бесплатной путевки в  УСЗН  г. Таганрога  как

малоимущая семья в:

     оздоровительный лагерь на __ смену,

     санаторный лагерь на __ смену.

     Предупрежден (а) об ответственности  в  соответствии  с  действующим

законодательством за сокрытие  доходов,  предоставление  заведомо  ложных

сведений и документов, влияющих на право получения бесплатной путевки.

     В случае возникновения изменений  обязуюсь  в  течение  десяти  дней

сообщить о них.

     Против проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Я и члены моей семьи  согласны  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся в данной заявке, в том числе и  на  их  передачу   органам и

организациям, участвующим в  предоставлении  бесплатной  путевки.  Данное

согласие может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению.

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Члены семьи:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  семьи  и  его  законного  представителя    (в случае

                              наличия), подпись)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  семьи  и  его  законного  представителя    (в случае

                              наличия), подпись)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  семьи  и  его  законного  представителя    (в случае

                              наличия), подпись)

_______________________               _________________________

        (дата)                           (подпись заявителя)

     Заявка зарегистрирована __________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял __________________________ _________________________________

               (дата приема заявления)         (подпись специалиста)"

Заместитель начальника общего отдела Администрации города Таганрога

С.Ю. Михайличенко