Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Таганрога
от 12 февраля 2020 г. N 243

"Приложение N 5
к Порядку приобретения и выдачи путевок,
предоставления компенсации за
самостоятельно приобретенную путевку,
а также взаимодействия с работодателями,
профсоюзными и другими организациями при
предоставлении компенсации стоимости путевок

                                                    Начальнику Управления

                                                        социальной защиты

                                                   населения г. Таганрога

                                              от _______________________,

                                                     (фамилия, имя,

                                                    отчество заявителя)

                                              проживающей (го) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                               тел. _____________________

                                Заявление

     Прошу  назначить   и   выплатить   компенсацию   за   самостоятельно

приобретенную путевку в размере 100% стоимости путевки в ________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   и   место   нахождения       оздоровительного лагеря

                            (санаторного лагеря)

     с _____________________________ по _________________________________

     (период пребывания  ребенка  в  оздоровительном  лагере  (санаторном

                                    лагере)

     _________________________________________, _____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     _________________________________________, _____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     _________________________________________, _____ г.р.

     (фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

               (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     Предупрежден (а)об  ответственности  в  соответствии  с  действующим

законодательством за сокрытие  доходов,  предоставление  заведомо  ложных

сведений и документов, влияющих на право получения компенсации.

     В случае возникновения изменений  обязуюсь  в  течении  десяти  дней

сообщить о них.

     Против проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

                                         ________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Я являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть) получателем  пособия  на

ребенка.

     По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и  проживают

(сведения  о  регистрации  граждан  по   месту   жительства   или   месту

пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

 Сведения об имущественной обеспеченности заявителя и членов его семьи,

(заполняются в случае, если заявитель не является получателем пособия на

                                ребенка)

     1. Я и члены моей семьи имеем в собственности  ______________  жилое

(ых) помещение( ий) общей площадью ____ кв. метров:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая площадь жилого помещения (кв. метров)	Доля в праве собственности на жилое помещение (при наличии)

     2. Я и члены моей семьи имеем в собственности ____________  легковой

(ые) автомобиль (ли) _______ года выпуска:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника легкового автомобиля	Место постановки на учет легкового автомобиля	Год выпуска легкового автомобиля

     3. Я и члены моей семьи имеем / не имеем (нужное подчеркнуть) личное

подсобное хозяйство.

     Я и члены моей семьи  согласны  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся в данном заявлении, в том числе и на их передачу  органам  и

организациям, участвующим в предоставлении компенсации.  Данное  согласие

может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению.

                                     ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Члены семьи:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  члена  семьи  и  его  законного  представителя    (в случае

                                наличия), подпись)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи и его законного  представителя  (в случае  наличия),

                                     подпись)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена  семьи  и  его  законного представителя (в случае наличия),

                                    подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________              _______________________________

           (дата)                                (подпись заявителя)

     Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

     Принял ____________________________  _______________________________

              (дата приема заявления)          (подпись специалиста)"

Заместитель начальника общего отдела Администрации города Таганрога

С.Ю. Михайличенко