Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24.04.2020 N 7

Входящий номер: ________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N _____________ лицензии, от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Руководитель:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/ представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель
	(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии) "___" __________ 20___ г.