Приложение. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________

(наименование лицензиата)

_____________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

N	Виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г.
		(Подпись)
		М.П.