Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24.04.2020 N 7

Входящий номер: ________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи:
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ______________________ Дата аккредитации ______________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) (с указанием при наличии: области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литера, номера корпуса, строения или сооружения).	Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
12	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Кадастровый (условный) номер объекта _____________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Дата заключения: _____________ Кадастровый (условный) номер объекта _____________________________
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
14	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________________ N ____________________________
15	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________________ N ____________________________
16	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
18	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/ представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии) "___" ______________ 20___ г.