Часть II

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: _____ _______________________________ Дата аккредитации ______________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющие лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);
11.1	Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.2	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (по адресам, указанным в лицензии)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.3	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Выдан: ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Дата заключения: __________ Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________
11.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Выдан: ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ______________ N ________________________
11.5	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1	Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): __ ___________________________ Дата фактического прекращения деятельности: _______________
12.2	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием адреса и даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): ___ ___________________________ Перечень прекращаемых работ (услуг): ___________________________ Дата фактического прекращения деятельности: ______________

***

13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ N ________________________
14.	Контактный телефон лицензиата
15.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
16.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера

<***> Заполнять для I и II части заявления.