Часть II

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

* намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии).

*) Нужное отметить и подчеркнуть

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _____________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________ (наименование органа, выдавшего документ)
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1.	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: _____________________________ Дата аккредитации _____________________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	* в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)
11.1	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиат прекращает деятельность, с указанием даты фактического прекращения	Адрес (согласно лицензии): _____________________________ Дата фактического прекращения деятельности: _____________________________
12.	* в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен прекратить (с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): _____________________________ Перечень прекращаемых работ (услуг): _____________________________ Дата фактического прекращения деятельности: _____________________________
13.	* в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу (адресам), неуказанным в лицензии):
13.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организации).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи:
13.2	Адрес (адреса) по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с перечнем работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять).	Приложение к заявлению
13.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организации и обособленных подразделении медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: _____________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _____________________________ Дата государственной регистрации права _____________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _____________________________ Дата заключения _____________________________
13.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых лицензиат намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _________________ N заключения: ________________
13.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________________ N ___________________________
14.	* в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, ранее не указанные в лицензии)
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности. (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)	Приложение к заявлению

***

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________________ N ___________________________
Контактный номер телефон, номер факса
Адрес электронной почты (при наличии)
Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу направить или выдать	* на бумажном носителе * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
Лицензию прошу предоставить	* на бумажном носителе * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

<*> Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.