Приложение N 5. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24.04.2020 N 7

Входящий номер: ________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

N п/п	Наименование	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: _______________________________ Дата аккредитации _______________________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ N _____________________________
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: ________________ Дата выдачи: ___________________
13.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с перечнем работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять.	Приложение к заявлению
14.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: Кадастровый (условный) номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права _______________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта: _______________________________ Дата заключения _______________________________
15.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ N заключения: __________________
16.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ N заключения: __________________
17.	Контактный телефон, факс
18.	Адрес электронной почты (при наличии)
19.	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу направить или выдать	* на бумажном носителе * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
20.	Лицензию прошу предоставить	* на бумажном носителе * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

<*> Нужное отметить и подчеркнуть

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель юридического лица:

__________________________________________________________________,

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)
		М.П.