Приложение N 5. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24.04.2020 N 7

Входящий номер: ________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

N п/п	Наименование	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес места нахождения органа, осуществляющего регистрацию: _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: _______________________________ Дата аккредитации _______________________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ N _____________________________
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: ________________ Дата выдачи: ___________________
13.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с перечнем работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять.	Приложение к заявлению
14.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: Кадастровый (условный) номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права _______________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта: _______________________________ Дата заключения _______________________________
15.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________ N заключения: __________________
16.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел