Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24.04.2020 N 7

Входящий номер: ________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ____________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Руководитель:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/ представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии) "___" ______________ 20___ г.