Приложение. Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием индекса)	Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20___ г.
		(Подпись)
		М.П.