Приложение N 1. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к Положению о комиссии по выявлению
обстоятельств, свидетельствующих о
необходимости оказания детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, содействия в преодолении
трудной жизненной ситуации, при которых договор
найма специализированного жилого помещения
заключается на новый пятилетний срок, или
отсутствия таких обстоятельств

                                 Акт

        обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся

      без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых

       помещениях муниципального специализированного жилищного фонда

                с. Кемля "____" _____________ 20__ г.

                         Комиссия в составе:

    _________________________________________________________________

                         (должность) (Ф. И. О.)

    _________________________________________________________________

                         (должность) (Ф. И. О.)

    _________________________________________________________________

                         (должность) (Ф. И. О.)

    _________________________________________________________________

                         (должность) (Ф. И. О.)

    _________________________________________________________________

                         (должность) (Ф. И. О.)

Предмет проверки: жилое  помещение  по   адресу:   Республика   Мордовия,

________, улица ___________________, дом _____, кв. ______.

Цель  проверки:  выявление  обстоятельств,  свидетельствующих  о  наличии

трудной жизненной ситуации у ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

Дом/квартира: кирпичный/блочный, иное; количество этажей ________________

Жилая площадь __________________ кв. м; общая площадь _____________ кв. м

Наличие балкона, лоджии: да/нет

Исправность сантехнического и инженерного оборудования:

система отопления ______________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) _______________________________________;

система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили) _________________

________________________________________________________________________;

электрические сети _____________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ___________________.

Санитарное      состояние    жилого    помещения:     удовлетворительное/

неудовлетворительное;

требует косметического ремонта/требует капитального ремонта.

Сведения о наличии долга по оплате жилья и коммунальных услуг ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сдается (не сдается) в поднаем __________________________________________

_________________________________________________________________________

В данный момент в жилом помещении проживают:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства

состояние здоровья нанимателя и членов его семьи (общая визуальная оценка

уровня физического развития, наличие заболеваний,  особых  потребностей в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении, инвалидности) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

социальная   адаптация   (трудоустройство,   занятость,   нуждаемость   в

социальных услугах) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

структура доходов семьи (одиноко проживающего нанимателя):_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Целостность   остекления   оконных   проемов,   наличие  дверей входных и

межкомнатных:____________________________________________________________

Имеется необходимая мебель и бытовая техника: ___________________________

Трудоустройство нанимателя и членов его семьи: __________________________

Материальное положение, общий доход семьи: ______________________________

Наличие задолженности по оплате ЖКУ и техобслуживания:___________________

Обращался  ли  наниматель  за   получением   субсидии  по  оплате ЖКУ, за

рассрочкой погашения задолженности: _____________________________________

Привлекался ли наниматель, члены его семьи к административной,  уголовной

ответственности: ________________________________________________________

Взаимоотношения в семье:_________________________________________________

Иное: ___________________________________________________________________

Члены комиссии:

________________________                        __________________

       (Ф. И. О.)                                     (подпись)

________________________                        __________________

       (Ф. И. О.)                                    (подпись)

________________________                        __________________

       (Ф. И. О.)                                    (подпись)

________________________  ___________________   __________________

       (Ф. И. О.)                (дата)              (подпись)

________________________  ___________________   __________________

       (Ф. И. О.)                (дата)              (подпись)

________________________  ___________________   __________________

       (Ф. И. О.)                (дата)              (подпись)

Акт составлен в присутствии нанимателя: _____________/___________________

"___" ______________20___ г.