Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 24.04.2020 N 42-Р

Приложение 3
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию,
коронавирусную инфекцию (COVID-19),
с подтвержденной внебольничной пневмонией,
коронавирусной инфекцией (COVID-19),
а также при выписке из стационара таких
пациентов для продолжения лечения
в амбулаторных условиях (на дому)
утвержденному распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 17.04.2020 N 34-Р

                                 Отказ

             от дальнейшего нахождения в условиях стационара

     Я, _________________________________________________________________

дата рождения "___" _________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________ отказываюсь от предложенного мне

дальнейшего  нахождения  в условиях  стационара в инфекционном  отделении

(обсерваторе) __________________________ /указывается полное наименование

медицинского учреждения/, в связи с поставленным диагнозом ______________

(далее - Заболевание).

     Дальнейшее  лечение  в  связи с выявленным у меня Заболеванием желаю

проходить амбулаторно по месту фактического проживания: _________________

/указывается полный адрес места фактического жительства пациента/.

     Медицинским работником _____________________________________________

                             (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     В    доступной  для  меня  форме  я  предупрежден  (а)  о  возможных

последствиях и осложнениях от диагностированного  у  меня заболевания,  а

именно: _______________________________ /указываются конкретные возможные

последствия/, в том числе со смертельным исходом.

_________________________________________________________________________

     дата        (подпись)              (Ф.И.О. гражданина)

     Настоящий    документ   составлен  в  моем  (врача)  присутствии  по

результатам  предварительного  информирования  пациента  о  состоянии его

здоровья.

_________________________________________________________________________

     дата        (подпись)     (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

                                 Отказ

           от дальнейшего нахождения в условиях стационара

                (заполняется законным представителем)

     Я, _________________________________________________________________

дата рождения "___" _____________ _____ г., зарегистрированный по адресу:

___________________________, являясь законным представителем (мать, отец,

усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного

недееспособным: _________________________________________________________

 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, дата рождения

отказываюсь от предложенного ______________ /Ф.И.О. пациента/ дальнейшего

нахождения в условиях  стационара в  инфекционном отделении (обсерваторе)

___________________________ /указывается полное наименование медицинского

учреждения/, в связи с поставленным диагнозом ___________________________

(далее - Заболевание).

     Дальнейшее лечение в связи с выявленным у __________________ /Ф.И.О.

пациента/ Заболеванием желаем проходить амбулаторно по месту фактического

проживания: _____________________________________________________________

/указывается  полный  адрес места   фактического  жительства  пациента  и

представителя/.

     Медицинским работником _____________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     В    доступной    для  меня  форме  я  предупрежден(а)  о  возможных

последствиях и осложнениях от диагностированного у ______________________

/Ф.И.О. пациента/ заболевания, а именно: ________________________________

/указываются    конкретные   возможные   последствия/,   в том  числе  со

смертельным исходом.

_________________________________________________________________________

     дата     (подпись)      (Ф.И.О. законного представителя гражданина)

     Настоящий    документ   составлен  в  моем  (врача)  присутствии  по

результатам    предварительного  информирования  законного  представителя

пациента о состояний __________________________ здоровья представляемого.

                         (Ф.И.О. пациента)

_________________________________________________________________________

     дата     (подпись)      (должность, Ф.И.О. медицинского работника)