Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче архивных справок,
архивных копий, архивных выписок
по запросам граждан и юридических лиц
по архивным документам Министерства
инвестиций, промышленности
и транспорта Республики Коми

N запроса

______________________________________________

        Орган, обрабатывающий запрос

          на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                         (архивную справку, копию архивного документа,

                            архивную выписку по архивным документам)

     В случае выдачи архивной справки о  стаже  работы  и  (или)  размере

заработной платы:

В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "___" __________ ____ г. по"___" __________ ____ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать:
а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год);	а) "___" __________ ____ г. "___" __________ ____ г. "___" __________ ____ г.
б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г. с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г. с "___" __________ ____ г. по "___" __________ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

     Иные сведения  заявителя,  не  включенные  в  заявление,  и  которые

заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае выдачи архивной копии:

точное название документа __________________________________________

дата и номер документа _____________________________________________

название организации, создавшей документ ____________________________

количество экземпляров копий _______________________________________

В случае выдачи архивной выписки из документа:

суть выписки ______________________________________________________

название документа ________________________________________________

номер и дата документа _____________________________________________

цель получения выписки ____________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО