Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства
Орловской области
от 24 апреля 2020 г. N 262

Приложение
к Порядку
установления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка и перечню
документов, необходимых для установления
ежемесячной денежной выплаты на ребенка

                                Заявление

         об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

  в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________________ району

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф. И. О. заявителя)

________________________________________________________________________;

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________;

                     (телефон домашний, рабочий)

________________________________________________________________________,

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N	Ф. И. О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

     Прошу произвести  выплату  ежемесячной денежной выплаты на ребенка в

кредитную организацию ___________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1)   копию  документа,  удостоверяющего  личность  и  проживание  на

территории Орловской области;

     2) копии свидетельств о рождении детей;

     3)  свидетельство  о  смерти  и  его  копию (представляется в случае

смерти предыдущего ребенка (детей);

     4)  документы,  подтверждающие  сведения  о  составе  семьи  и место

жительства    на   территории  Орловской  области  ребенка,  на  которого

устанавливается    ежемесячная    денежная    выплата,    с    заявителем

(представляется заявителем по собственной инициативе);

     5)  документальные  сведения о доходах членов семьи, включенных в ее

состав;

     6)  копию  документа, подтверждающего изменение фамилии заявителя (в

случае смены фамилии заявителем);

     7)    копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете  заявителя,

открытом  в  кредитной организации (в случае перечисления средств на счет

заявителя, открытый в кредитной организации);

     8)  справку  о  неполучении ежемесячной денежной выплаты по прежнему

месту  жительства  (для  прибывших  в  Орловскую область) (представляется

заявителем по собственной инициативе);

     9)    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования    заявителя    (представляется   заявителем  по  собственной

инициативе).

     Я  даю  свое  согласие  на обработку в установленном порядке отделом

(филиалом)  КУ  ОО  "Областной  центр  социальной  защиты населения" моих

персональных  данных  в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты

на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

установление ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок со дня наступления обстоятельств,

указанных  в  подпунктах  "б"  - "е" пункта 9 Порядка выплаты ежемесячной

денежной    выплаты  на  ребенка,  ее  приостановления,  возобновления  и

прекращения,    известить    учреждение  социальной  защиты  населения  о

наступлении этих обстоятельств.

     Дата обращения _____________ 20___ г. ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Дата регистрации ___________ 20___ г. N регистрации ________________

                                                    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                    Отрывной талон к заявлению

         об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

     Заявление об установлении ежемесячной  денежной выплаты  на  ребенка

принято ____ ____________ 20___ г. ______________________________________

         (число) (месяц) (год)             (подпись специалиста)

     По  всем  вопросам, связанным с установлением и выплатой ежемесячной

денежной  выплаты на ребенка, Вы можете обратиться в отдел (филиал) КУ ОО

"Областной    центр    социальной  защиты  населения"  либо  по  телефону

___________________________.