Приложение 3. Акт о погребении

Приложение 3
к порядку деятельности
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
на территории МР "Козельский район"

                                    Акт

                               о погребении

_______________________________________  "____" ________________ 20___ г.

  наименование населенного пункта,

  на территории которого составлен

         настоящий акт

     Осуществлено погребение умершего ___________________________________

                             Ф.И.О., дата и место рождения, гражданство,

_________________________________________________________________________

    дата и место смерти; вид, дата составления и номер документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего факт смерти; наименование органа, выдавшего

                          указанный документ

на общественном кладбище ________________________________________________

                          наименование населенного пункта, на территории

________________________________________________________________________.

                   которого находится кладбище

______________________________________________________________ __________

Ф.И.О., должность лица, непосредственно                         подпись

осуществлявшего погребение

______________________________________________________________ __________

Ф.И.О., должность лица, непосредственно                         подпись

осуществлявшего погребение

______________________________________________________________ __________

Ф.И.О., должность лица, непосредственно                         подпись

осуществлявшего погребение

______________________________________________________________ __________

Ф.И.О. (наименование) заявителя, его представителя в случае     подпись

     его присутствия при осуществлении погребения

М.П.

(для заявителя - юридического лица)

______________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., должность руководителя специализированной службы)      подпись