Приложение 1. Заявление об оказании услуг

Приложение 1
к порядку деятельности
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
на территории МР "Козельский район"

                              Директору МУП МРЭП МО МР "Козельский район"

                              ___________________________________________

                              фамилия, имя, отчество директора

                              ___________________________________________

                              фамилия, имя, отчество либо наименование

                              заявителя,

                              ___________________________________________

                              адрес регистрации по месту жительства

                              ___________________________________________

                              (временного пребывания) либо место

                              нахождения

                              ___________________________________________

                              (фактический и юридический адреса)

                              заявителя

                              ___________________________________________

                              степень родства с умершим либо указание на

                              отсутствие родства (для физических лиц)

                             Заявление

     Прошу оказать услуги, определенные ч. 1 ст. 9 Федерального закона "О

погребении и похоронном деле", в отношении умершего _____________________

                                         (фамилия, имя, отчество умершего

________________________________________________________________________.

          либо указание, что личность умершего установлена)

О дате и времени осуществления погребения:

прошу уведомить меня по следующему номеру, тел.: <*>

прошу не уведомлять

нужное подчеркнуть

"___" _______________ 20__ г. _______________________

        дата                     подпись заявителя

<*> В случае, если МУП МРЭП МО МР "Козельский район" не удалось уведомить

заявителя о дате и времени  осуществления  погребения по  независящим  от

него причинам, погребение  осуществляется  в  определенные МУП МРЭП МО МР

"Козельский район" дату и время.