Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 24 апреля 2020 г. N 126

"Утверждена
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 25 июля 2019 г. N 189

Форма

В __________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. _________________________________________________________________

           (фамилия (фамилия при рождении), имя, отчество

                      (при наличии) заявителя)

гражданство ________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                 регистрацию по месту жительства)

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

     (на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию

                      по месту пребывания)

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

        (на основании записи в документе, подтверждающем

                    фактическое проживание)

контактный телефон _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной выплаты _______

____________________________________________________________________

            (указать - мать, отец, усыновитель, опекун)

2. Сведения о представителе ________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу   назначить   ежемесячную   выплату  в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка	Очередность рождения (усыновления) ребенка	Гражданство ребенка

4. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения	Родственные отношения	Род занятий* (работающий, студент, пенсионер др.)

_______________

* В случае если кто-либо из членов семьи в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячной выплаты, не работал, указывается "неработающий с "__" _________ 20__ г."

5. Сведения о доходах семьи:

Сообщаю, что за двенадцать последних календарных месяцев

с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

я/моя семья имел(а) следующие виды доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Член семьи	Место получения дохода (полное наименование организации, местонахождение)
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты)
3	Полученные алименты
4	Другие доходы

6. Настоящим заявлением подтверждаю (при необходимости):

/--\

|  | трудовой книжки  не  имею,  не  работал(а)  и  не  работаю  по

\--/ трудовому договору,  не  осуществляю  деятельность  в  качестве

     индивидуального    предпринимателя,     адвоката,    нотариуса,

занимающегося частной практикой, не  отношусь  к   иным   физическим

лицам, профессиональная  деятельность  которых   в   соответствии  с

федеральными законами подлежит государственной регистрации  и  (или)

лицензированию _____________________________________________________

                              (подпись заявителя)

7. За назначением ежемесячной выплаты  в  другие  органы  социальной

защиты населения не обращался(ась)

____________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

8. Родительских прав  в  отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением) которого  возникло  право  на  получение  ежемесячной

выплаты, не лишен(а) _______________________________________________

                               (подпись заявителя)

9. Решение об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением) которого  возникло  право  на  получение  ежемесячной

выплаты, не принималось (для усыновителей) _________________________

                                             (подпись заявителя)

10. Ежемесячную выплату прошу перечислять в ________________________

                                           (кредитная организация)

N __________________________________________________________________

    (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счет N __________________________________________________________

      (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении

                      кредитной организации)

11. В соответствии с Федеральным  законом  от  27   июля   2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных в территориальном органе  Минсоцполитики  УР,  а

также на  их  использование  при  информационном  обмене  с  другими

организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги,

на период до истечения сроков  хранения  соответствующей  информации

или документов, содержащих   указанную  информацию,  определяемых  в

соответствии с законодательством Российской Федерации

____________________________________________________________________

                     (подпись заявителя)

12. Обязуюсь     своевременно    извещать   территориальный    орган

Минсоцполитики УР об изменении  места  жительства  (пребывания)  или

фактического   проживания,  а  также  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение ежемесячной выплаты

____________________________________________________________________

                     (подпись заявителя)

13. Достоверность    представленных    сведений    подтверждаю.   Об

ответственности за представление недостоверных сведений, в том числе

об уголовной ответственности  за  представление  заведомо  ложных  и

(или)   недостоверных   сведений,   умолчание   о  фактах,  влекущих

прекращение   социальных   выплат,   предусмотренной  статьей  159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден(а)

____________________________________________________________________

                     (подпись заявителя)

14. О принятом решении прошу сообщить

____________________________________________________________________

               (форма и способ получения результата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________.

"__" ___________ ____ г.

____________________________________________________________________

        (дата)                      (подпись заявителя)

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы зарегистрированы

____________________________________________________________________

             (дата приема и регистрационный номер заявления)

____________________________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание:  заявление  заполняется  синими  или  черными  чернилами

(пастой)

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации ___________________________