Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

В ____________________________________ (наименование уполномоченного органа) от* ___________________________________ (наименование заявителя, фамилия, имя, отчество гражданина) ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы) ______________________________________ (регистрационный номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика) почтовый адрес: ________________________ телефон: ______________________________ адрес электронной почты: _______________

заявление.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) общей площадью ___________________ кв. м, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве ___________________________

                                  (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и (или) перечню иных работ**

________________________________________________________________

___________________________________________________________

        (указывается перечень необходимых работ по ремонту,

               реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ**:

с ______________________ г. по ______________________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в __________ дни**.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима производства работ**.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ;

нарочно в МУП "БТИ";

посредством почтовой связи.

"_____" ____________ 20____ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) полностью)		(подпись)

"_____" __________ 20___ г.
		(фамилия, имя, отчество, подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

______________________

*Указывается:

- собственник жилого (нежилого) помещения;

- собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

- для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

- для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

- для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

**В случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения.