Приложение N 1. Заявка о согласовании места (площадки) накопления ТКО

Приложение N 1
к Порядку согласования мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
и включения сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных
отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории муниципального "Город Обнинск"

                                          В Администрацию города Обнинска

                               ЗАЯВКА

          о согласовании места (площадки) накопления ТКО

Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления:

Адрес____________________________________________________________________

Географические координаты________________________________________________

Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления отходов:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ _____________________________________________________

Фактический адрес________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность ________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных ______________ ____________

                                                 подпись        Ф.И.О.

Данные о предполагаемых источниках образования ТКО в месте  (на площадке)

накопления отходов:

Адрес(-а) объекта(-ов) капитального строительства с указанием  территории

(части территории) поселения, где у заявителя образуются ТКО, планируемые

к складированию в месте (на площадке) их накопления _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель   подтверждает  подлинность  и   достоверность   представленных

сведений и документов.

     К заявке прилагается:

     1. для физического лица: копия документа,  удостоверяющего  личность

Заявителя либо копия документа,  удостоверяющего  личность  и   документ,

подтверждающий полномочия представителя;

     2. для юридического    лица:   копию   документа,    подтверждающего

полномочия единоличного исполнительного органа  (в случае  подачи  заявки

лицом, осуществляющим полномочия  единоличного  исполнительного  органа),

либо копия документа, удостоверяющего личность и документ, подтверждающий

полномочия представителя;

     3. проектная    документация  (при   ее   отсутствии - предпроектное

решение) или эскизный  чертеж,  содержащий   упрощенное   изображение   и

основные параметры места (площадки)    накопления ТКО,  с   привязкой   к

местности, с   обозначением   планируемого   места   расположения   места

(площадки) накопления ТКО и указанием расстояний  от  планируемого  места

(площадки) накопления ТКО  до   жилых   домов,  ближайших   мест   отдыха

населения, детских учреждений, спортивных площадок, возможности  подъезда

и проведения соответствующих  маневровых   работ   специальной   техники,

осуществляющей сбор и вывоз ТКО.

Заявитель:

"___" ____________________20____г. ___________________/_________________/

                                                              м.п.