Приложение 2. Заявление об отказе в получении меры социальной поддержки

Приложение 2
к Порядку...

Форма

                               Заявление

          об отказе в получении меры социальной поддержки

Заявление принято               В администрацию_____________________

__________________              муниципального района (городского

     (дата)                     округа) Ленинградской области от_____

и зарегистрировано                                           (фамилия,

под N_____________              ____________________________________

Специалист________                  имя, отчество - при наличии)

                                Адрес регистрации по месту жительства:

                                _____________________________________

                                          (почтовый индекс,

                                _____________________________________.

                                адрес регистрации по месту жительства)

                                Документ, удостоверяющий личность____

                                                                (вид

                                ____________________________________

                                      документа, серия и номер,

                                ____________________________________.

                                           кем и когда выдан)

                                Дата рождения заявителя ___________.

                                Адрес фактического места проживания:

                                ____________________________________

                                           (почтовый индекс,

                                ____________________________________.

                                    адрес фактического проживания)

                                Номер телефона ____________________,

                                адрес электронной почты заявителя

                                (при наличии)_______________________

                                ____________________________________

   От предложенной органом учета "__"________ 20__г. меры социальной

поддержки в виде земельного капитала в Ленинградской области в размере

_______________ отказываюсь.

Дата"__"___________ 20__ г.

Подпись заявителя __________________   /___________________________/

                                           (расшифровка подписи)