Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

____________________________________              "__"______ 20__ г.

(указать место составления согласия)

Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения______________________________________________________.

                             (число, месяц, год)

Пол_________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

                                            (вид документа,

____________________________________________________________________

                  серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

                                             (почтовый индекс,

____________________________________________________________________

               адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания_______________________________________

                                          (почтовый индекс,

____________________________________________________________________

                     адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие (указать кому) на обработку персональных

данных______________________________________________________________

       (своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, -

                            выбрать нужное)

сроком на _________ в целях предоставления меры социальной поддержки

в соответствии с областным законом от 17 июля 2018 года N 75-оз "О

бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей,

земельных участков в собственность на территории Ленинградской области и

о внесении изменений в областной закон "О бесплатном предоставлении

отдельным категориям граждан земельных участков для индивидуального

жилищного строительства".

Подпись ___________  /______________________________________________/

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)