Приложение 1. Заявление о выборе меры социальной поддержки в виде земельного капитала и предоставлении сертификата "Земельный капитал в Ленинградской области"

Приложение 1
к Порядку...

Форма

                              Заявление

   о выборе меры социальной поддержки в виде земельного капитала

         и предоставлении сертификата "Земельный капитал

                       в Ленинградской области"

Заявление принято               В администрацию_____________________

__________________              муниципального района (городского

     (дата)                     округа) Ленинградской области от_____

и зарегистрировано                                           (фамилия,

под N_____________              ____________________________________

Специалист________                  имя, отчество - при наличии)

                                Адрес регистрации по месту жительства:

                                _____________________________________

                                          (почтовый индекс,

                                _____________________________________.

                                адрес регистрации по месту жительства)

                                Документ, удостоверяющий личность____

                                                                (вид

                                ____________________________________

                                      документа, серия и номер,

                                ____________________________________.

                                           кем и когда выдан)

                                Дата рождения заявителя ___________.

                                Адрес фактического места проживания:

                                ____________________________________

                                           (почтовый индекс,

                                ____________________________________.

                                    адрес фактического проживания)

                                Номер телефона ____________________,

                                адрес электронной почты заявителя

                                (при наличии)_______________________

                                ____________________________________

   Прошу выдать сертификат "Земельный капитал в Ленинградской области"

(далее - сертификат) в соответствии со статьей 4-2 областного закона от

17 июля 2018 года N 75-оз "О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим

трех и более детей, земельных участков в собственность на территории

Ленинградской области и о внесении изменений в областной закон "О

бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков

для индивидуального жилищного строительства на территории Ленинградской

области" (далее - областной закон N 75-оз), подтверждающий право на меру

социальной поддержки, установленную областным законом N 75-оз.

   Сертификат предоставляется: впервые (повторно) (нужное подчеркнуть).

   Основанием для повторного предоставления сертификата является:

____________________________________________________________________

                  (указывается одно из оснований,

____________________________________________________________________

           указанных в пункте 11 настоящего Порядка)

____________________________________________________________________

   При подаче заявления представлены документы:

   1._______________________________________________________________

   2._______________________________________________________________

   3._______________________________________________________________

   4._______________________________________________________________

   5._______________________________________________________________

   6._______________________________________________________________

   7._______________________________________________________________

   8._______________________________________________________________

   9._______________________________________________________________

   От предоставления земельного участка в собственность бесплатно в

соответствии с положениями областного закона N 75-оз отказываюсь.

   Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность

сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден (предупреждена) об

ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки

представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах,

не возражаю.

   В случае если для выдачи сертификата "Земельный капитал в

Ленинградской области" необходимо представление документов и информации

об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных

лиц или их законных представителей на обработку персональных данных

указанных лиц в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

   Выдачу сертификата "Земельный капитал в Ленинградской области"

прошу осуществлять: в администрацию_______________________________

муниципального района (городского округа) или направить на почтовый

адрес:______________________________________________________________

Дата"__"___________ 20__ г

Подпись заявителя __________________   /___________________________/

                                           (расшифровка подписи)