Приложение N 2. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся
в поддержке семьям при рождении
третьего ребенка или последующих детей"

                       _____________________________________________

                           (наименование должности руководителя)

                       _____________________________________________

                         (наименование учреждения социальной защиты)

                       _____________________________________________

                                (Фамилия И.О. руководителя)

                       от __________________________________________

                                  (Фамилия, Имя, Отчество)

                       ____________________________________________,

                       проживающего(ей) по адресу: _________________

                       ____________________________________________,

                       документ, удостоверяющий личность ___________

                       _____________________________________________

                       (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                       _____________________________________________

                       контактный телефон __________________________

                          Заявление

  о согласии членов семьи на обработку персональных данных,

           содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи ____________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

1. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,

           год рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                 доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

2. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц,

          год рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                 доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

настоящим выражаем согласие ________________________________________

                                   (наименование организации)

____________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с

целью предоставления

_________________________________________ государственной услуги.

           (Ф.И.О. заявителя)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________ (______________) _____________ (_______________)

                  (И.О. Фамилия)                 (И.О. Фамилия)

________________ (______________) _____________ (_______________)

                  (И.О. Фамилия)                 (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20__ г.