Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся
в поддержке семьям при рождении
третьего ребенка или последующих детей"

____________________________________________________________________

           (наименование учреждения социальной защиты)

                           Заявление

    о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

          третьего ребенка или последующих детей

1. ________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________;

2. Дата рождения заявителя ________________________________________;

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в

системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

                       (при наличии)

5. Адрес места жительства __________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

______________________________________________________________________

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в

                  документе, удостоверяющем

____________________________________________________________________

личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

___________________________________________________________________;

(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

6. Контактный телефон _____________________________________________;

7. Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением третьего

ребенка или последующих детей:

7.1. ______________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

7.2. ______________________________________________________________;

                    (дата рождения ребенка)

7.3. ______________________________________________________________;

                 (очередность рождения ребенка)

8. Сведения о представителе заявителя (доверенном лице) ____________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, временного проживания)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

8.1. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________;

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8.2. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного

лица) _____________________________________________________________;

           (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

8.3. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий

полномочия законного представителя _________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

9. Сведения о составе семьи:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О.	Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства (пребывания)

10. Сведения о доходах, полученных в денежной форме:

N п/п	Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются	Наименование дохода	Документ, подтверждающий получение дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Период, за который представляется информация (с "__"____ 20 ___ г. по "__"_____ 20 __ г.)
			Итого:

11. Прошу перечисление ежемесячной выплаты в связи с рождением третьего

ребенка или последующих детей производить на реквизитный счет открытый в

российской кредитной организации:

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации

____________________________________________________________________

 в установленном законом порядке получателем государственной услуги

____________________________________________________________________

   либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает

____________________________________________________________________

    реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)

____________________________________________________________________

в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю

___________________________________________________________________;

                   государственной услуги)

12. Об ответственности за достоверность представленных сведений,

указанных в заявлении о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с

рождением третьего ребенка или последующих детей, предупреждена

(предупрежден)

_____________________________________ ___________________________;

    (указать - предупрежден(а))           (подпись заявителя)

13. Об обязанности сообщать, о наступлении обстоятельств влияющих на

установление выплаты не позднее одного месяца с момента наступления

события предупреждена (предупрежден)

_____________________________________ ____________________________;

    (указать - предупрежден(а))           (подпись заявителя)

14. Я даю согласие на получение учреждением социальной защиты любых

данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и

восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных

органов государственной власти, государственных внебюджетных фондов и

органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а

также на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных ребенка.

"___" _____________ 20 __ г. ____________________

(дата заполнения заявления)  (подпись заявителя)

"___" ______________ 20 ___ г.

_______________________________   _____________________________

(дата представления заявления)        (подпись законного

                                 представителя/доверенного лица)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Данные, указанные пп. 1 - 8 заявления,

соответствуют предъявленным документам ____________________________

                                           (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

                      Принял _______________________________________

                      _______________________ ______________________

                      (дата приема заявления) (подпись специалиста)

____________________________________________________________________

                       (линия отреза)

                   Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты и документы гражданки

(гражданина) _______________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

                       Принял ______________________________________

                       _______________________ _____________________

                       (дата приема заявления) (подпись специалиста)