Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат, связанных
с реализацией текущей деятельности

            ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________ номер _________________,

выдан ___________________________________________________________________

                (дата выдачи документа и орган, его выдавший)

в  целях  предоставления   мне   финансовой   поддержки,   даю   согласие

Администрации  муниципального  образования Надымский район, расположенной

по  адресу: 629730, ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 8, на обработку своих

персональных  данных,  в  том  числе  на  любое  действие  (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     -    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течение  срока  оказания  поддержки и последующих 3-х лет. Согласие может

быть   отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего  письменного

заявления.

__________________________________________________/______________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии)                (подпись)

                                                        _________ 20__ г.