Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1959

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                               В администрацию __________________________

                               (наименование муниципального образования),

                               Заявитель ________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                    полное наименование, ОГРН/ИНН)

                               __________________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес мест

                                     регистрации, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка площадью ____

кв. м, расположенного по адресу: _______________________________________,

_________________________________________________________________________

      (адрес земельного участка в соответствии с государственным

                         адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

Кадастровый номер объекта капитального строительства: __________________.

                                         (в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

       (для строительства (реконструкции)/наименование объекта)

Форма выдачи градостроительного плана земельного участка:

 бумажный носитель           электронный носитель

\--/                            \--/

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

 выдать при личном обращении в уполномоченный орган

\--/

|  | выдать через уполномоченную организацию

\--/

___________________             _______________________

       (дата)                     (подпись заявителя)