Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1958

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения об
использовании земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности,
а также на землях или земельном участке,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления земельного
участка и установления сервитута для размещения
объектов либо об отказе в использовании земель
или земельного участка на территории
городского округа - город Тамбов"

                                 Главе города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 Заявитель ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                             место жительства заявителя,

                                                фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя (представителя

                                                 заявителя),

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                   N телефона для связи (для физического

                                                    лица)

                                 ________________________________________

                                     (наименование, местонахождение,

                                 организационно-правовая форма ОГРН/ИНН)

                                 ________________________________________

                                 (N телефона для связи, адрес электронной

                                                     почты)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    разрешить  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся   в  муниципальной  собственности,  а  также  на  землях  или

земельном    участке,    государственная   собственность  на  которые  не

разграничена    без  предоставления  земельного  участка  и  установления

сервитута для размещения объектов _______________________________________

____________________________________________ площадью __________________,

с  кадастровым  номером (координаты характерных точек границ территории в

случае,  если  планируется  использование  земель  или  части  земельного

участка) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на  срок  (при   размещении  и  эксплуатации  элементов   благоустройства

территории срок не указывать) __________________________________________.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

Ответ прошу _____________________________________________________________

                (указывается способ получения ответа: на руки, почтой,

                                электронной почтой)

Дата                                 Подпись заявителя